|
В _____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) ___________________________________ от_______________________________________ (Ф.И.О заявителя) __________________________________________ проживающего(ей) по адресу:_________ __________________________________ дата рождения :__________________________ ____________________________________ действующей (его) от имени (заполняется, если за получением государственной услуги обращается представитель) _____________________________________ (ФИО получателя государственной услуги) проживающего(ей) по адресу:_________ __________________________________ дата рождения :__________________________ ____________________________________ Льготная категория ____________________________________ паспортные данные:__________________ ___________________________________ телефон:____________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ.
|
Прошу оказать мне адресную социальную в возмещение расходов, связанных с необходимостью проезда в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения по территории Новгородской области. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о доходах гражданина за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной поддержкой: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
№ п/п |
Ф.И.О |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Государственные пенсии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ЕДВ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) нужное подчеркнуть |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Полученные алименты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Полученные проценты по банковским вкладам |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные мною алименты в сумме __________ руб., удержанные по исполнительному листу № _____________ от ____________
________________________________в пользу __________________________.
(Ф.И.О)
Адресную социальную поддержку прошу выплатить через:
□ кредитную организацию № ___________________
л/с №_______________________________________________;
□ кассу комитета социальной защиты населения;
□ отделение почтовой связи № _______________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов.
Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 го-да № 152-ФЗ «О персональных данных». Данное согласие действует на период предоставления государственной услуги.
____________________________ «_____» ___________________ 20__ г. (подпись заявителя) (дата подачи заявления)
Заявление и документы гражданина___________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
||
(линия отреза)
——————————————————————————————————————————————————————
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы гражданина ___________________________________________
в количестве ______шт. принял, проверил специалист______________________________
__________________________________________(телефон специалиста______________).
Дата приема документов «____» _______________20_______г.
Регистрационный №_____ Подпись специалиста _______________________________