Заявление две поездки

В _____________________________________________

          (наименование органа местного самоуправления)

___________________________________

от_______________________________________

                                    (Ф.И.О заявителя)

__________________________________________

проживающего(ей) по адресу:_________

__________________________________

дата рождения :__________________________

____________________________________

действующей (его) от имени (заполняется, если за получением государственной услуги обращается представитель)

_____________________________________

(ФИО получателя государственной услуги)

проживающего(ей) по адресу:_________

__________________________________

дата рождения :__________________________

____________________________________

Льготная категория

____________________________________

паспортные данные:__________________

___________________________________

телефон:____________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу оказать мне адресную социальную в возмещение расходов, связанных с необходимостью проезда в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения по территории Новгородской области.

                             

Сведения о доходах гражданина за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной поддержкой:

                             

№ п/п

Ф.И.О

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)

 
   

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

         
   

Государственные пенсии

         
   

ЕДВ

         
   

Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) нужное подчеркнуть

         
   

Полученные алименты

         
   

Полученные проценты по банковским вкладам

         

Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные мною  алименты в сумме __________ руб., удержанные по исполнительному листу № _____________ от ____________

________________________________в пользу __________________________.

                          (Ф.И.О)

 

Адресную социальную поддержку прошу выплатить через:

□  кредитную организацию     № ___________________

 л/с №_______________________________________________;

□   кассу комитета социальной защиты населения;

□   отделение почтовой связи № _______________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

________________________________________________  (на ___ л. в ___ экз.)

_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов.

Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 го-да № 152-ФЗ «О персональных данных». Данное согласие действует на период предоставления государственной услуги.

 

  ____________________________              «_____» ___________________ 20__ г.                                                                                                                                                                                                                                                (подпись заявителя)                                                   (дата подачи заявления)

 

Заявление и документы гражданина___________________________________

 

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

 

 

   

 

(линия отреза)

——————————————————————————————————————————————————————————-

 

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гражданина ___________________________________________

в количестве ______шт. принял, проверил специалист______________________________

__________________________________________(телефон специалиста______________).
Дата приема документов «____» _______________20_______г.

Регистрационный №_____      Подпись специалиста _______________________________

 

Скачать форму

ОАУСО "Солецкий КЦСО"